D-二聚體（D-dimer）相關(guān)血栓類(lèi)共識指南匯總

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，血栓形成時(shí)因血栓纖維蛋白溶解導致D-二聚體濃度升高。D-二聚體被認為是凝血和纖維蛋白溶解激活的生物標志物，通常用于臨床中、低概率患者排除靜脈血栓栓塞，也可用于評估血栓復發(fā)風(fēng)險、指導抗凝治療、診斷和監測DIC、排除急性主動(dòng)脈夾層（AAD）以及預測、管理嚴重感染和膿毒癥患者的血栓并發(fā)癥。

1.名詞介紹

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）
深靜脈血栓（DVT）與肺血栓栓塞（PTE）統稱(chēng)為VTE，是同種疾病在不同階段的表現形式。DVT的主要不良后果是PTE和血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），它可以顯著(zhù)影響患者的生活質(zhì)量，甚至導致死亡。[1]

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）
DVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞。

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
由內源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。PTE為肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型，主要來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT），占肺栓塞的90%以上。[2][4][10]

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）
最常見(jiàn)的急性肺栓塞類(lèi)型，由來(lái)自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現，占急性肺栓塞的絕大多數，通常所稱(chēng)的急性肺栓塞即PTE。[2]

顱內靜脈血栓形成 （cerebral venous thrombosis，CVT）
指由各種病因引起的顱內靜脈或靜脈竇血栓形成，使血液回流受阻或腦脊液循環(huán)障礙，導致顱內高壓和局灶腦損害為特征的一類(lèi)腦血管病。[9]

彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）
DIC是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。[8]

易栓癥（thrombophilia）
指因各種遺傳性或獲得性因素導致容易發(fā)生血栓形成和血栓栓塞的病理狀態(tài)。主要臨床表現為靜脈血栓栓塞癥（VTE）：如深靜脈血栓形成、肺栓塞、顱內靜脈血栓形成、門(mén)靜脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等。[6]

遺傳性易栓癥存在顯著(zhù)的種族差異。歐美人群以凝血因子功能增強為主，包括F5 Leiden和F2 G20210A突變；我國和亞洲其他地區以抗凝蛋白缺陷為主，包括抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、血栓調節蛋白（thrombomodulin, TM）缺陷癥等。[6]

2.深靜脈血栓

2.1病因

深靜脈血栓形成（DVT）的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素，多見(jiàn)于大手術(shù)或嚴重創(chuàng )傷后、長(cháng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。[1]

2.2臨床表現

根據發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14 d以?xún)?；亞急性期是指發(fā)病15-30 d；發(fā)病30 d以后進(jìn)入慢性期；早期DVT包括急性期和亞急性期。[1]

急性下肢DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區及患側髂窩有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。[1]

2.3輔助檢查—D-二聚體測定

下肢DVT時(shí)，血液中D-二聚體的濃度升高，但臨床的其他一些情況如手術(shù)后、孕婦、危重及惡性腫瘤時(shí)，D-二聚體也會(huì )升高，因此，D-二聚體檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估和VTE復發(fā)的危險程度評估。[1]

2.4 綜合評估和診斷流程

圖1. DVT綜合評估和診斷流程

1）DVT的Wells評分：≤2分，提示DVT臨床低度可能；>2分，提示DVT臨床高度可能。
2）DVT臨床低度可能的患者，推薦進(jìn)行高敏D-二聚體檢測。如D-二聚體結果陰性，可基本排除急性DVT；如D-二聚體結果陽(yáng)性，推薦進(jìn)一步行靜脈加壓超聲（CUS）檢查。
3）DVT臨床高度可能的患者，CUS檢查可作為首選的影像學(xué)檢查手段，D-二聚體檢測不能單獨作為診斷或排除DVT的依據。
4）以下情況時(shí)，若僅單次CUS陰性，建議1周內復查CUS：①DVT臨床低度可能且D-二聚體陽(yáng)性；②DVT臨床高度可能，無(wú)論D-二聚體陰性或陽(yáng)性。
5）DVT臨床高度可能，如CUS為陰性或不確定，可考慮行磁共振靜脈血管成像、靜脈血管造影進(jìn)一步檢查。[4]

注：D-二聚體的檢測方法多種多樣，其中高敏D-二聚體檢測法的診斷敏感性?xún)?yōu)于全血法和乳膠半定量法（中等敏感度檢查法）。[4]

2.5溶栓治療

1）方法
溶栓方法包括導管接觸性溶栓和系統溶栓，導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓；而系統溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥物。其中CDT優(yōu)勢明顯，能顯著(zhù)提高血栓溶解率，降低PTS發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選溶栓方法。[1]

2）并發(fā)癥
溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，與用藥劑量、方式和時(shí)間有關(guān)，劑量越大、治療時(shí)間越長(cháng)，出血風(fēng)險越大，全身用藥比局部用藥出血的風(fēng)險大。溶栓后出血轉化一般發(fā)生在溶栓后36 h內。因此，溶栓治療后48 h內應密切觀(guān)察病情變化。我國人群普遍屬于較“低凝”或“易出血”體質(zhì)，需警惕出血風(fēng)險。[1][6][3]

3）監測指標
A.血漿纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）含量；B.血小板計數；C.D-二聚體。其中D-二聚體能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點(diǎn)降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，此時(shí)可考慮停用溶栓藥物。[1]

急性DVT抗凝治療終止后1個(gè)月，根據D-二聚體水平和患者性別，確定是否需進(jìn)行延展期抗凝治療。終止抗凝治療后，1個(gè)月內D-二聚體升高的患者，VTE復發(fā)的風(fēng)險是D-二聚體陰性患者的2倍。對此類(lèi)患者決定是否停止抗凝治療應更加謹慎。[4]

3.肺血栓栓塞癥

3.1病理

PTE栓子大部分來(lái)源于下肢深靜脈。多數情況下PTE繼發(fā)于DVT，約70%的PTE患者可在下肢發(fā)現DVT；而在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在癥狀性或無(wú)癥狀PTE。PTE可以發(fā)生在單一或多部位，多部位或雙側性更為常見(jiàn)，且易發(fā)生于右側和下肺葉。[10]

3.2實(shí)驗室檢測

1）血液學(xué)檢測
A.D-二聚體
D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92%-100%，對于低、中度臨床可能性患者具有較高的陰性預測價(jià)值，若D-二聚體含量<500 μg/L，可基本排除急性PTE。D-二聚體對于診斷PTE的陽(yáng)性預測價(jià)值較低，不能用于確診。 B.血漿肌鈣蛋白 肌鈣蛋白I（cTnI）及肌鈣蛋白T（cTnT）是評價(jià)心肌損傷的指標。急性PTE并發(fā)右心功能不全（RVD）可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴重。目前認為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預后不良。 C.腦鈉肽（BNP）和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP） BNP和NT-proBNP是心室肌細胞在心室擴張或壓力負荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴重程度，無(wú)明確心臟基礎疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考慮PTE可能；同時(shí)該指標也可用于評估急性PTE的預后。 2）影像學(xué)檢測 PTE的確診檢查包括CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影等。CTPA是確診PTE的首選檢查方法，可直觀(guān)地顯示肺動(dòng)脈內血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無(wú)創(chuàng )、便捷。[10]

3.3疑似診斷及確診

1）推薦基于臨床經(jīng)驗或應用臨床可能性評分（簡(jiǎn)化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評估。
2）推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進(jìn)一步篩查急性PTE。
3）臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽(yáng)性，建議行確診檢查。
4）臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查。[10]

評估D-二聚體檢測結果的診斷價(jià)值時(shí)應該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進(jìn)行修正。對臨床評估高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無(wú)論D-二聚體檢測結果如何，應進(jìn)行確診檢查。[10]

圖2. 高危肺血栓栓塞癥診斷流程

圖3.非高危肺血栓栓塞癥診斷流程

4.顱內靜脈血栓形成

4.1病因

與腦動(dòng)脈系統血栓栓塞性疾病不同，CVT發(fā)病年齡通常較輕，一般無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病或高脂血癥等傳統腦血管病危險因素。多數CVT患者存在一種或多種危險因素，包括：各種遺傳性或繼發(fā)性血栓形成傾向（如Ⅴ因子Leiden突變、凝血酶G20210A突變、高同型半胱氨酸血癥、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷）、妊娠、產(chǎn)后（包括人工流產(chǎn)后）或口服避孕藥物、肥胖、各種其他相關(guān)藥物（如激素替代治療、腫瘤化療藥物、止血藥等）、各種急慢性感染、血液系統疾病、自身免疫性疾病、顱內外腫瘤或顱腦外傷等。[9]

4.2臨床表現

CVT可為急性、亞急性或慢性起病，癥狀體征主要取決于靜脈（竇）血栓形成的部位、性質(zhì)、范圍以及繼發(fā)性腦損害的程度等因素。對急性或反復發(fā)作的頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、一側肢體的無(wú)力和感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內壓增高綜合征，不同程度的意識障礙或認知障礙，以及不明原因的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，均應考慮CVT的可能。[9]

4.3D-二聚體輔助診斷

D-二聚體升高可作為CVT輔助診斷的重要指標之一，但其水平正常并不能排除診斷CVT。[9]

5.彌散性血管內凝血

5.1病因及臨床表現

彌散性血管內凝血（DIC）是眾多疾病復雜病理過(guò)程中的中間環(huán)節，其主要基礎疾病或誘因包括：嚴重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及外傷等。除原發(fā)疾病臨床表現外，尚有DIC各期的臨床特點(diǎn)，故臨床表現復雜且差異很大。A.DIC早期高凝狀態(tài)期，可能無(wú)臨床癥狀或輕微癥狀，也可表現血栓栓塞、休克；B.消耗性低凝期以多部位出血為主要臨床表現；C.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：出血更加廣泛且嚴重，難以控制的內臟出血；D.臟器衰竭期可表現肝腎功能衰竭，呼吸循環(huán)衰竭是導致患者死亡的常見(jiàn)原因。[8]

5.2實(shí)驗室檢查

DIC的實(shí)驗室檢查包括兩方面：一是反映凝血因子消耗的證據，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分激活的凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原濃度及血小板計數；二是反映纖溶系統活化的證據，包括纖維蛋白原/纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體、血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗。中國彌散性血管內凝血診斷積分系統（CDSS）顯示D-二聚體＜5mg/L計0分，5-＜9mg/L計2分，≥9mg/L計3分。[8]

6.妊娠期及產(chǎn)褥期血栓栓塞

6.1風(fēng)險增加的原因

與非妊娠婦女相比，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率增加，其中分娩后第1周發(fā)病風(fēng)險最高。妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生、發(fā)展與該時(shí)期的生理變化密切相關(guān)，包括雌、孕激素水平升高，凝血系統的改變（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纖維蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等減少），血小板功能活化，血液瘀滯，血管損傷，子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈，妊娠期和產(chǎn)后活動(dòng)能力下降等。[5]

6.2癥狀

1）出現下肢疼痛、腫脹需高度警惕DVT的發(fā)生。
2）出現頸部脹痛、意識淡漠、頭痛嘔吐等癥狀，需警惕頸靜脈和顱內靜脈系統栓塞。
3）出現呼吸困難、胸痛、紫紺等癥狀，需警惕PE的發(fā)生。[5]

6.3D-二聚體檢測

D二聚體水平在妊娠期間普遍升高，排除妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的價(jià)值有限。不推薦D-二聚體作為孕產(chǎn)婦VTE篩查、診斷、預防或治療的參考指標。[5]

7.創(chuàng )傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥

VTE是創(chuàng )傷骨科患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導致患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。術(shù)前D-二聚體檢測陽(yáng)性患者建議行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。[7]

8.總結

血栓性疾病的D-二聚體檢測
（1）VTE低度臨床可能者，推薦血漿D-二聚體檢測，結果陰性可排除診斷；年齡>50歲的低度臨床可能的患者，推薦采用年齡校正的D-二聚體臨界值，即“年齡×10μg/L”；惡性腫瘤患者，建議采用年齡校正的D-二聚體臨界值。[4]
（2）通過(guò)D-二聚體檢測對VTE患者進(jìn)行排除診斷時(shí)，推薦基于高敏微粒凝集定量分析、酶聯(lián)免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附分析或化學(xué)發(fā)光法等技術(shù)的試驗方法。[4]
（3）女性、初發(fā)、無(wú)誘因的VTE，推薦根據停止抗凝治療1個(gè)月后的D-二聚體水平，分析VTE復發(fā)風(fēng)險，評估是否延長(cháng)抗凝治療時(shí)間。[4]
（4）非骨科的手術(shù)患者（如普通外科、婦科），建議術(shù)后連續監測D-二聚體以評估VTE風(fēng)險，起始監測時(shí)間不晚于術(shù)后第7天。[4]
（5）活動(dòng)性惡性腫瘤患者，建議連續監測D-二聚體以評估VTE風(fēng)險。[4]
（6）對于心、腦血管疾病患者，推薦用D-二聚體預測動(dòng)脈血栓事件風(fēng)險。[4]

由于D-二聚體各檢測方法間、檢測系統間沒(méi)有實(shí)現標準化，不應進(jìn)行不同方法和不同報告方式之間的數據轉換和比較；對同一患者進(jìn)行連續監測時(shí)，應采用來(lái)源于相同檢測系統的數據。[4]

參考文獻

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