降鈣素原（PCT）的臨床意義
經(jīng)過(guò)20年的研究和實(shí)踐，降鈣素原（PCT）與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，已被用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監測和預后評估。
降鈣素原（PCT）的生物學(xué)信息
降鈣素原（PCT）是降鈣素（CT）超家族的成員，由116個(gè)氨基酸組成的分子量約為14.5 kDa的多肽。PCT結構分為三個(gè)部分：氨基末端，未成熟降鈣素和降鈣素羧基末端肽。
PCT在感染與未感染體內的變化
含量：PCT由位于11號染色體上的CALC-1基因編碼，在受到細菌感染時(shí)，脂多糖（LPS）、微生物毒素和炎癥介質(zhì)（如IL-6或TNF-α）誘導CALC-1基因表達，但PCT不會(huì )被切割產(chǎn)生CT，導致PCT的釋放量增加（>1μg/ mL）；而在健康和未感染的個(gè)體中，PCT經(jīng)翻譯后修飾，通過(guò)肽酰甘氨酸α-酰胺化單加氧酶（PAM）從未成熟CT中除去C-末端甘氨酸，產(chǎn)生成熟的CT，PCT的水平非常低（<0.05ng/ml）。
產(chǎn)生部位：PCT的轉錄僅發(fā)生在神經(jīng)內分泌組織中，另外還有甲狀腺中的C細胞。在微生物感染的個(gè)體中，非神經(jīng)內分泌組織也通過(guò)表達CALC-1來(lái)分泌PCT，微生物感染誘導CALC-1表達的顯著(zhù)增加，導致在所有分化細胞類(lèi)型中產(chǎn)生PCT。
PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議
健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml，最高可達0.1ng/ml， 但一般不超過(guò)0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過(guò)0.5ng/ml，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5～500ng/ml之間。極少數嚴重感染患者血漿PCT水平超過(guò)1000 ng/ml。
| PCT質(zhì)量濃度（ng/ml） | 臨床意義 | 處置建議 |
| <0.05 | 正常值 | - |
| <0.5 | 無(wú)或輕度全身炎癥反應，可能為局部炎癥或局部感染 | 建議查找感染或者其他導致PCT增高的病因 |
| 0.5-2 | 中度全身炎癥反應可能存在感染，也可能是其他情況，如嚴重創(chuàng )傷、大型手術(shù)、心源性休克。 | 建議查找可能的感染因素，如果發(fā)現感染，建議6-24h后復查PCT。 |
| 2-10 | 很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒癥休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險。 | 建議每日復查PCT。如果PCT持續高水平（>4d）需重新考慮膿毒癥治療方案。 |
| ≥10 | 幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險。 | 建議每日檢測PCT以評價(jià)治療效果。 |
導致PCT異常的常見(jiàn)疾病
細菌感染導致的全身炎癥反應
手術(shù)后
嚴重創(chuàng )傷（多發(fā)傷）
嚴重燒傷
持續性心源性休克
嚴重的灌注不足，MODS，重癥胰腺炎
嚴重的腎功能不全或腎移植后
嚴重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎
新生兒出生的最初幾天
中暑
真菌感染
某些自身免疫性疾病
腫瘤晚期、副癌綜合征
橫紋肌溶解癥
持續心肺復蘇后
藥物因素；使用抗淋巴細胞球蛋白、抗CD3或鳥(niǎo)氨酸-酮酸
轉氨酶抗體、大劑量的促炎因子后
細菌感染嚴重程度判斷
在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著(zhù)嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進(jìn)行準確的判斷。局部細菌感染組PCT通常在0.5ng/mL一下，全身性細菌感染組通常在0.5ng/ml以上，敗血癥組71.43%的患兒>2ng/ml
PCT水平監測在膿毒癥中的應用
1. 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷
膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者，細菌性膿毒癥患者的PCT水平顯著(zhù)高于非細菌性膿毒癥。與IL-2，IL-6，IL-8，CRP和TNF-α相比，PCT對膿毒癥患者的全身炎癥反應綜合征（SIRS）患者的敏感性最高（85％）和特異性（91％）最高，因此可以作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標志物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5ng/ml。
2. 評估膿毒癥嚴重程度和病情進(jìn)展情況
PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，并且有統計學(xué)差異，與病情的嚴重程度呈正相關(guān)。動(dòng)態(tài)監測PCT水平的變化趨勢可以判斷病情進(jìn)展情況。PCT持續升高提示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉和治療成功。
3. 膿毒癥預后判斷
治療后PCT水平迅速下降通常提示預后良好，而PCT維持元水平或升高則預示不良。初始PCT水平絕對值的預后意義有限，即使初始的PCT水平非常高，經(jīng)過(guò)正確的治療后PCT迅速下降，預后也較好。因而PCT的變化趨勢對于預后的判斷更為重要。
4. 指導抗生素的使用和監測治療效果
不同的研究證實(shí)，PCT忽而個(gè)臨床信息能夠進(jìn)一步明確抗生素治療的必要性和優(yōu)化抗生素療程。通過(guò)每日監測PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應發(fā)生率降低。
作為開(kāi)始抗生素治療的指征：
PCT<0.1ng/不建議使用抗生素（取決于臨床的實(shí)際情況，甚至可低于0.25ng/ml）；PCT>0.5ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，排除其他導致PCT增高的原因，則需要開(kāi)始抗生素治療；在急診，PCT>0.25ng/ml也可能意味著(zhù)感染，如果有其他支持感染的證據則可以開(kāi)始抗生素治療。
作為抗生素療效判斷的標準：
如果PCT在治療開(kāi)始的72h內每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，可繼續使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內PCT水平下降，提示該治療方案效果不佳，應結合臨床情況調整方案。
根據PCT水平確定抗生素療程
一個(gè)抗生素治療方案持續1周左右就應該考慮其有效性，延長(cháng)療程應慎重權衡。對某些疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染）或成功去除感染病灶后（感染導管拔除）的患者，經(jīng)3-5d的抗生素治療后應用PCT進(jìn)行評估。如果PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗生素治療。
外科術(shù)后、大面積創(chuàng )傷、燒傷等合并感染的判斷
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72h以?xún)?，PCT血清濃度會(huì )明顯上升；72h以后、無(wú)細菌性感染，PCT急劇下降。如果患者再以后仍出現持續性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1-2天可進(jìn)行PCT檢測。對于此類(lèi)患者是否出現細菌感染的檢測，一般采用在48h左右先進(jìn)行一次PCT檢測，然后在72h以后（第四天或第五天）在檢測一次PCT檢測，如果PCT呈現進(jìn)行性降低，在一定程度可說(shuō)明患者并沒(méi)有出現感染跡象，但是如果患者再以后仍出現持續性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1-2天可進(jìn)行PCT檢測。
參考文獻
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